OŚWIADCZENIE PACJENTA
1. Świadomość zabiegu i dobrowolność
Oświadczam, że wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na wykonanie zaproponowanego mi zabiegu. Potwierdzam, że zostałam(-em) w sposób jasny i zrozumiały poinformowana(-y) o jego rodzaju, celu, przebiegu, zakresie oraz zaleceniach przed- i pozabiegowych. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań i uzyskałam(-em) na nie wyczerpujące odpowiedzi.
2. Informacja o ryzyku i efektach
Zostałam(-em) poinformowana(-y) o możliwych następstwach, reakcjach niepożądanych oraz ewentualnych powikłaniach związanych z zabiegiem, w tym również rzadkich i mało prawdopodobnych. Przyjmuję do wiadomości, że nie istnieje stuprocentowa gwarancja uzyskania określonego efektu estetycznego, a w niektórych przypadkach konieczne mogą być dodatkowe zabiegi, które mogą wiązać się z odrębną opłatą.
3. Stan zdrowia i prawdziwość oświadczeń
Oświadczam, że przekazałam(-em) pełne, prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym informacje dotyczące mojego stanu zdrowia, w szczególności chorób, dolegliwości, alergii, przyjmowanych leków i suplementów, przebytych zabiegów oraz innych okoliczności mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo zabiegu. Potwierdzam, że nie zataiłam(-em) żadnych istotnych informacji.
4. Brak przeciwwskazań
Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do wykonania zabiegu, o ile nie zostały one przeze mnie ujawnione, oraz zobowiązuję się do poinformowania specjalisty o każdej zmianie stanu zdrowia przed jego wykonaniem.
5. Dokumentacja fotograficzna
Wyrażam zgodę na wykonanie anonimowej dokumentacji fotograficznej przed, w trakcie oraz po zabiegu w celach medycznych, terapeutycznych i porównawczych, służących ocenie skuteczności terapii.
6. Świadome złożenie zgody
Potwierdzam, że niniejszą zgodę składam świadomie i swobodnie, bez przymusu i bez wprowadzenia w błąd, oraz że w chwili jej podpisania nie znajduję się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.