OŚWIADCZENIE PACJENTA

1. Świadomość zabiegu i dobrowolność

Oświadczam, że wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na wykonanie zaproponowanego mi zabiegu. Potwierdzam, że zostałam(-em) w sposób jasny i zrozumiały poinformowana(-y) o jego rodzaju, celu, przebiegu, zakresie oraz zaleceniach przed- i pozabiegowych. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań i uzyskałam(-em) na nie wyczerpujące odpowiedzi.

2. Informacja o ryzyku i efektach

Zostałam(-em) poinformowana(-y) o możliwych następstwach, reakcjach niepożądanych oraz ewentualnych powikłaniach związanych z zabiegiem, w tym również rzadkich i mało prawdopodobnych. Przyjmuję do wiadomości, że nie istnieje stuprocentowa gwarancja uzyskania określonego efektu estetycznego, a w niektórych przypadkach konieczne mogą być dodatkowe zabiegi, które mogą wiązać się z odrębną opłatą.

3. Stan zdrowia i prawdziwość oświadczeń

Oświadczam, że przekazałam(-em) pełne, prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym informacje dotyczące mojego stanu zdrowia, w szczególności chorób, dolegliwości, alergii, przyjmowanych leków i suplementów, przebytych zabiegów oraz innych okoliczności mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo zabiegu. Potwierdzam, że nie zataiłam(-em) żadnych istotnych informacji.

4. Brak przeciwwskazań

Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do wykonania zabiegu, o ile nie zostały one przeze mnie ujawnione, oraz zobowiązuję się do poinformowania specjalisty o każdej zmianie stanu zdrowia przed jego wykonaniem.

5. Dokumentacja fotograficzna

Wyrażam zgodę na wykonanie anonimowej dokumentacji fotograficznej przed, w trakcie oraz po zabiegu w celach medycznych, terapeutycznych i porównawczych, służących ocenie skuteczności terapii.

6. Świadome złożenie zgody

Potwierdzam, że niniejszą zgodę składam świadomie i swobodnie, bez przymusu i bez wprowadzenia w błąd, oraz że w chwili jej podpisania nie znajduję się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.