OŚWIADCZENIE PACJENTA

1. Świadomość zabiegu i planu terapeutycznego

Oświadczam, że wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na wykonanie zaproponowanego mi zabiegu. Potwierdzam, że zostałam(-em) w sposób jasny i wyczerpujący poinformowana(-y) o rodzaju, celu, technice i przebiegu zabiegu, pochodzeniu, składzie i sposobie działania użytych preparatów oraz urządzeń, a także o minimalnej liczbie zabiegów niezbędnych do uzyskania i utrzymania efektu oraz o przewidywanym czasie ich trwałości.

2. Przygotowanie i zalecenia

Została mi przekazana szczegółowa informacja na temat sposobu przygotowania się do zabiegu w warunkach domowych. Przyjmuję do wiadomości, że pominięcie przygotowań domowych lub niezastosowanie się do zaleceń pozabiegowych może negatywnie wpłynąć na efekt końcowy, za co osoba wykonująca zabieg nie ponosi odpowiedzialności. Udzielono mi rzetelnych informacji o możliwych następstwach wynikających z niezastosowania się do wskazań.

3. Informacja o ryzyku i efektach

Przyjmuję do wiadomości, że reakcja organizmu jest indywidualna. Rozumiem, że nie istnieje stuprocentowa gwarancja uzyskania określonego efektu estetycznego, a podstawą roszczeń nie może być rozbieżność między rezultatem a moimi subiektywnymi oczekiwaniami. Poinformowano mnie o możliwości wystąpienia reakcji zapalnych (obrzęk, rumień, grudki), które nie uprawniają mnie do roszczeń odszkodowawczych. Przyjmuję do wiadomości, że ewentualne zabiegi uzupełniające mogą wiązać się z odrębną opłatą.

4. Stan zdrowia i wywiad medyczny

Oświadczam, że podczas wywiadu udzieliłam(-em) pełnych i prawdziwych informacji o moim stanie zdrowia, chorobach, alergiach oraz przyjmowanych lekach. Potwierdzam brak przeciwwskazań, w tym braku ciąży i okresu karmienia piersią. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o każdej zmianie stanu zdrowia przed kolejnymi etapami terapii.

5. Dokumentacja fotograficzna

Wyrażam zgodę na wykonanie anonimowej dokumentacji fotograficznej przed, w trakcie oraz po zabiegu w celach medycznych, terapeutycznych i porównawczych, służących rzetelnej ocenie skuteczności przeprowadzonej terapii.

6. Świadome złożenie zgody

Potwierdzam, że niniejszą zgodę składam świadomie i swobodnie, bez przymusu i bez wprowadzenia w błąd. Miałam(-em) możliwość zadawania pytań i uzyskałam(-em) na nie wyczerpujące odpowiedzi. W chwili podpisania oświadczenia nie znajduję się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.