Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA

Imię

Data urodzenia

Nazwisko

Numer telefonu

Adres zamieszkania

Ulica

Numer budynku

Numer mieszkania

Miasto

Kod pocztowy

Kraj

Instrukcja

Prosimy o uważne przeczytanie pytań i zaznaczenie właściwych odpowiedzi. Jeśli którekolwiek pytanie budzi wątpliwości, nasz personel chętnie wszystko wyjaśni. Zapewniamy pełną poufność – Pani/Pana dane są bezpieczne i chronione zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Czy leczy się Pani/Pan na jakieś choroby przewlekłe lub jest pod stałą kontrolą lekarską?

Tak

Nie

Proszę wymienić jakie

Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe jakiekolwiek leki (na receptę, bez recepty) lub suplementy diety?

Tak

Nie

Proszę wymienić nazwy przyjmowanych preparatów:

Czy stosuje Pani/Pan leki wpływające na obniżenie krzepliwości krwi (np. Aspiryna, Acard, antykoagulanty)?

Tak

Nie

Jakie leki?

Czy stosuje Pani/Pan leki wpływające na obniżenie krzepliwości krwi (np. Aspiryna, Acard, antykoagulanty)?

Tak

Nie

Czy w ostatnich 14 dniach występowała u Pani/Pana infekcja, gorączka lub stan zapalny?

Tak

Nie

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni wykonywano u Pani/Pana inne zabiegi estetyczne lub medyczne w obszarze planowanego zabiegu?

Tak

Nie

Czy w przeszłości wykonywała Pani/Pan zabiegi z użyciem kwasu hialuronowego?

Tak

Nie

Jaki preparat (marka), w jakim obszarze i kiedy był podany?

Czy wystąpiły kiedykolwiek powikłania lub reakcje niepożądane po podaniu kwasu hialuronowego?

Tak

Nie

Proszę opisać, co się działo:

Czy w ciągu ostatnich 5 lat podano w planowanym obszarze zabiegowym stymulator tkankowy na bazie kwasu polimlekowego (np. Sculptra)?

Tak

Nie

Czy posiada Pani/Pan stwierdzone alergie (pokarmowe, wziewne)?

Tak

Nie

Na co jest Pani/Pan uczulona(-y)?

Czy występuje nadwrażliwość na leki (np. lidokainę) lub alergie kontaktowe skóry?

Tak

Nie

Jakie?

Czy była Pani/Pan szczepiona(-y) przeciwko WZW B?

Tak

Nie

Czy przebył/(a) Pani/Pan operacje chirurgiczne w przeszłości?

Tak

Nie

Z jakiego powodu i kiedy?

Czy choruje Pani/Pan (obecnie lub w przeszłości) na choroby nowotworowe?

Tak

Nie

Jaki rodzaj i kiedy zakończono leczenie?

Czy ma Pani/Pan stwierdzoną tendencję do powstawania bliznowców (keloidów) lub przerostu blizn?

Tak

Nie

Czy jest Pani w ciąży lub w trakcie karmienia piersią?

Tak

Nie

Nie dotyczy (Mężczyzna)

UWAGA: Ciąża i karmienie są przeciwwskazaniem do zabiegu. Prosimy o konsultację.

Czy spożywała Pani/Pan alkohol lub substancje psychoaktywne w ciągu ostatnich 24h?

Tak

Nie

Kiedy, jaki środek i w jakiej ilości?

Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie tętnicze lub choroby serca (np. arytmia, choroba wieńcowa, przebyty zawał, bóle w klatce piersiowej)?

Tak

Nie

Czy posiada Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca, kardiowerter lub przebył operacje kardiologiczne? (To jest kluczowe przy urządzeniach generujących pole elektromagnetyczne jak EXION).

Tak

Nie

Czy choruje Pani/Pan na padaczkę (epilepsję) lub zdarzają się napady drgawkowe?

Tak

Nie

Czy miewa Pani/Pan częste zawroty głowy, omdlenia lub problemy z utrzymaniem równowagi?

Tak

Nie

Czy leczy się Pani/Pan na choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe?

Tak

Nie

Czy odczuwa Pani/Pan silny lęk przed widokiem krwi (hemofobia) lub igłami/zastrzykami?

Tak

Nie

Czy występują u Pani/Pana przewlekłe choroby nerek lub zaburzenia ich funkcjonowania?

Tak

Nie

Czy w planowanym obszarze zabiegu występują aktywne choroby skóry (np. łuszczyca, egzema, aktywna opryszczka)

Tak

Nie

Czy stwierdzono u Pani/Pana osteoporozę?

Tak

Nie

Świadoma(-y) odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń potwierdzam, że podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Podpis

Podpisz tutaj